江苏：聚焦急难愁盼，办好医保民生实事
来源：新华日报 日期： 2022-05-12
在5月11日召开的全省医保民生实事工作推进会暨新闻通气会上，省医保局介绍了今年江苏医保部门重点实施的4大类12项医保民生实事。这些民生实事都是省医保部门聚焦群众急难愁盼，在前期深入开展群众“医保操心事烦心事”微调研，广泛听取基层群众意见建议，全面梳理医保信访热点问题的基础上梳理汇集而成的，每一项都与参保人息息相关。
位于南京城东的银城康复医院日前投入使用，该医院为南京市医保定点医疗机构，有助于完善马群区域康复医疗设施。新华日报记者 乐涛 摄
建立统一的医保门诊特殊病种制度
省医保局局长周英介绍，受经济社会发展水平、筹资水平和基金承受能力等方面的制约，通过基本医保普通门诊保障还不能满足参保群众尤其是一些重特大疾病患者渴望解决医疗负担过重的需求。此前各地先后建立了门诊特殊病制度，将一些治疗周期长、对健康损害大、费用负担重、适合在门诊治疗的疾病纳入了门诊特殊病（门诊大病）范围。但省内不同统筹地区门诊特殊病病种范围差异大、待遇水平不均衡，参保患者为了能够解决报销问题，放弃门诊治疗而逆向选择住院治疗的情况还普遍存在。
全省将在梳理各统筹地区门诊特殊病政策的基础上，建立全省统一的覆盖职工和居民基本医疗保险门诊特殊病保障制度。
统一职工医保和居民医保门诊特殊病病种范围。采取“X+N”的方式（X指全省统一执行的病种，N指各市原有保留病种），将适合门诊治疗且费用相对较高的特殊病种，如恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭的血透和腹透治疗、严重精神障碍门诊治疗等，纳入全省门诊特殊病保障范围。允许各市在统一病种之外保留原有已纳入保障的病种。
适当提高门诊特殊病患者医保待遇。门诊特殊病患者在门诊治疗参照住院待遇政策享受相应待遇，方便参保群众及时享受门诊特殊病待遇。
统一规范急诊抢救医疗费用待遇政策
据介绍，江苏目前普通门（急）诊费用可以按照门诊统筹政策进行报销，但一些在门（急）诊诊疗后需要转住院或者在门（急）诊抢救等相关费用报销政策不统一，有的统筹地区按照门诊统筹政策进行报销，有的统筹地区参照住院进行管理，待遇政策差异较大，尤其是个别地区因为没有建立门诊统筹制度，存在门（急）诊费用不能报销的问题。
江苏将对省内各统筹地区基本医疗保险（包括职工医保和居民医保）的门（急）诊抢救医疗费用报销政策进行统一，对因急诊、急诊转住院、抢救等情形的医保待遇政策进行规范，促进门（急）诊与住院医疗保障待遇相衔接，保障相关门（急）诊患者能够享受到医疗保障待遇。
扩大罕见病用药保障范围
江苏去年探索建立罕见病用药保障机制，成立罕见病用药保障单独资金池，实行省级统筹，有效解决了部分极其困难群众看不起病、用不上救命救急药的难题。
今年江苏将按照国务院《政府工作报告》“加强罕见病用药保障”的要求，扩大罕见病用药保障范围，增加罕见病用药保障指定诊断医疗机构、定点治疗机构和责任医师，让罕见病患者能够更加便捷享受到用药保障服务。
对目前不在保障范围的罕见病用药进行谈判，将符合条件的纳入保障范围，让政策惠及更多罕见病群体。
建立全省统一的处方流转平台
江苏目前仍存在部分参保患者医保目录内药品使用可及性不足，购买处方药还要在医院和药店之间来回奔波，老百姓用药的便捷性不高；对在处方流转过程中，参保患者用药的合理性、合规性还缺乏监管。
与此同时，省内异地就医人员在异地定点零售药店购买国谈药“双通道”管理药品不能直接刷卡结算，一定程度上影响了参保群众医保待遇享受，亟需通过建立处方流转平台，加强处方流转监管，方便群众购买药品，维护参保人员医疗保障用药权益。
为打通堵点，今年江苏将建设全省统一入口的处方流转平台，实现处方药，尤其是国谈药“双通道”管理药品处方流转、费用结算等全流程线上办理、全流程跟踪管理，参保患者在定点零售药店与定点医疗机构购药待遇相同，持续提升国家谈判药供应可及性，让参保群众买得到、用得上、可报销。
为帮助省内异地就医人员便捷购买和使用国谈药，江苏还将开通异地国谈药定点零售药店直接结算服务，实现异地就医人员在省内备案地定点医药机构购买使用国谈药“双通道”管理药品直接刷卡结算。
建设“医保便民药店”
目前国家和省已经组织开展多批药品集中采购工作，涉及糖尿病、高血压等多个治疗领域，有效减轻了参保群众用药负担，也推动了更多创新药低价进入临床，但集采药品和国家谈判药品落地的“最后一公里”堵点依然存在，基层定点医药机构集采药品、国家谈判药品配备率低，无法满足基层群众购药需求，在基层定点医药机构用不上质优价宜的集采药品和国家谈判药品，基层参保群众购买相关药品只能到县级及以上医院购买，来回跑腿、费时费力。
今年，江苏要在乡镇（街道）遴选硬件条件较好、管理安全规范、服务优质的基层定点零售药店作为医保便民药店，通过允许医保便民药店参与国家和省药品集采、签订专项医保协议等方式，推动医保便民药店向基层群众提供国家和省集采药品、国家谈判药品，实施“零差价”销售，让基层参保群众在家门口就可用上质优价宜的国家集采药品。
异地长居人员双向刷卡直接结算
江苏省去年实现了县域定点医疗机构跨省直接结算、统筹区门诊和住院异地就医直接结算、异地就医门诊费用“一单制”结算、省内异地就医定点药店购药直接结算等“四个全覆盖”。
周英表示，针对参保群众反映的异地就医备案依然不便捷等问题，今年将着力为参保群众提供更加优质高效便捷的异地就医直接结算服务。
异地长期居住（工作、生活）人员（一般指半年以上）异地就医实施承诺制备案，不需要提供居住证、单位派遣证等材料。异地长期居住人员因工作、生活需要可在多个生活地同时备案，在参保地和备案地就医均可直接结算。进一步扩展异地就医定点零售药店数量和覆盖范围，符合条件的定点零售药店全部能够提供职工医保省内异地购药直接结算服务。在设区市范围内实施统一的分级诊疗政策，实现市区内流动就医“无障碍”。
另外，江苏省今年还将扩大集中带量采购药品和医用耗材数量和范围，进一步降低参保人员的看病就医负担，推进医保零星报销“线下快速办”“网上及时办”，建立未参保、断保和停保人员分类及时提醒服务、精准推送，高质量建成132个“15分钟医保服务圈”省级示范点，全面推进移动支付服务，增强“江苏医保云”在线服务功能，建设全省统一医保基金举报投诉热线号码及处理平台，守护好群众的保命钱、救命钱。
