常州武进：医保智能审核管好百姓的“救命钱”

来源：武进新闻 日期： 2021-08-11

2016年，常州市武进区居民医保政策与常州市本级接轨，医保待遇大幅提升，住院医疗报销水平增长近20%，武进区财政在正常补贴的基础上进行兜底补入，让群众得到了真正的实惠。但实际操作中，冒名顶替、不合规用药、不合理收费等隐形违规现象屡有发生，医保不合理支出增长较快。怎样堵住“跑冒滴漏”，提升医保基金的使用效益？成为人社部门解放思想大讨论活动的一个“攻坚点”。2018年7月27号，常州市武进区医保智能审核系统全面上线，标志着深化医药卫生体制改革，武进，迈出了关键一步。

在刚刚揭牌的医保智能管理中心里，区人社局医疗管理科科长裴利军正在向大家演示医保智能审核系统的各类功能，大屏幕上显示着日就医人次、日结算金额、当日就医分布情况和事前提醒等内容。

医保智能审核系统是借助医保信息化系统而建立的一种更加科学的医疗保险监管体系。武进区人社局充分利用信息技术手段，与太保公司共同组成项目组。3个月启动试点，6个月首批上线，9个月实现全覆盖。目前，已有1218家定点医药机构接入系统。

在恒泰大药房里，收银员蒋菲对面的电脑上亮出了信息提示。一位成年男性市民购买了儿童用药和女性用药，系统提醒她这是不符合医保规定的。

恒泰大药房收银员蒋菲介绍，这些药他是不能用医保卡支付的，以前我们跟市民沟通，他们不相信，现在有了系统，他们看到了，我们再跟他们解释，就会少很多麻烦。

在人民大药房里，一位高血压患者因为购买的降压药已经超出每月的数量，系统也立即给出了提醒。

操作中，该系统在医保政策、用药诊疗合理性等方面，针对异常数据进行分析和监控，实时做出事前违规提醒，而这一切都基于大数据背后的规则库。本着兼顾系统规则规定和医生诊疗习惯、医保政策要求和业务信息化便捷的两个原则，武进区人社部门邀请医药机构门诊医生、业务骨干和软件商代表等，进行封闭式会议，对首期5000多条规则进行逐条研讨，并采取动态更新的原则，先后三次对药品库进行了完善，修改了6883条规则，对收费类的751条进行了二次审核，调整了其中的71条。目前，该系统已制定总量达7447条且具有武进特色的规则库。

武进区人社局医疗管理科科裴利军表示，这个规则是具有权威性的，因为这些规则并不是凭空创造出来的，而是来源于政策文件，药品的法定说明书，省医保药品目录库，和物价收费规则的收集。后期会根据系统运行的情况，对规则库进行实时关注，如果有定点医药机构发现不合理的规则，可以随时和区人社局联系，会在第一时间研究和确定，确保规则的准确性和权威性。

这一系统也得到了专业医生的认可。武进人民医院门诊部主任、主任医师江敏，曾参与规则库的审核和修正，他表示，医保政策非常复杂，医生往往也有疏漏。而该智能审核系统遏制了大处方、重复处方、过度检查等不良倾向，提升了医药机构内部管理，减少了病人诊疗费用，也帮助医生规避了违反医保政策的潜在风险，让医生能更多地回归专业。

武进人民医院门诊部主任主任医师江敏表示，以前需要不断宣传，要跟临床医生讲明，哪些情况不能开，哪些规则不能违反。而且社保中心也要花费精力，每个月或一个季度要进行检查。检查的工作量也非常大。查出来以后有违反医保规则的情况，还要进行处罚。有了这个系统以后，开药过程中的违规行为少了很多。

区人社局副局长徐建龙介绍，2016年，全区医保定点医药机构由审批制改为协议制，同步实施常武医保互通工程，机构数量快速增长，机构与经办人员比达170:1，且每天发生的就医购药信息超30万条，监管难度大幅增加。上线医保智能审核系统项目后，情况大为改观。半年多的实际运行数据显示：（字幕）医保刷卡结算事前提醒232.14万人次，涉及医疗诊疗服务和药品金额1.06亿元，执行遵从率达93.49%，追回违规医保费用332万元。全区医保支出费用、住院人员费用增幅分别下降了7.4和5.6个百分点，有效防止了基金流失，使有限的财政资金用在“刀刃”上。

武进区人社局副局长徐建龙告诉记者，随着就医人次、就医费用的不断增长，医保管理的难度也越来越大。原来传统的靠人工以及事后来监管，已经不符合目前医保管理的相关要求。为此他们依托信息化上线医保智能审核系统，通过全范围全区域的实施智能化的医保监管，来提高医保管理的效率。总的来说就是加强管理来把老百姓的救命钱管好。

武进区医保智能审核系统项目是一项大工程，也是武进区2018年为民办实事项目。下一步，武进医保监管将围绕智能化、精准化和高效率，着力抓好数据规范，按药品通用名计算剩余药量，进一步堵住违规开药等漏洞，真正实现“阳光医保、规范医疗、控费控药”。