健康“守门人” 就诊“引路人”
来源：常州高新区报 日期： 2021-08-13
河海街道家庭医生签约服务（资料图）
为了深入推进基层首诊、分级诊疗、双向转诊，建立“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就诊模式，加快转变医疗卫生服务形式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，打通服务群众健康的“最后一公里”，9月1日，《2017年河海街道社区卫生服务中心家庭医生签约服务方案》新鲜出炉。方案进一步明确了河海街道家庭医生的服务目标、服务内容和服务标准，本周正式开始签约。
该方案的出台，标志着河海街道2016年在全区先行先试的基础上，今年再次率先行动，推进家庭医生签约服务工作再上新台阶，也标志着全区家庭医生签约服务工作在去年正式启动之后，正逐步向纵深推进。
先行先试，初见成效
2016年，根据国家、省、市深化医改的新形势、新任务和新要求，新北区明确在全区城乡统一推进家庭医生签约服务模式，并在全市率先制定出台了《关于推进家庭医生签约服务的实施方案》，各基层医疗卫生机构结合各地实际，坚持以群众健康需求为导向，积极开展形式多样的试点试行，取得了一定成效。2016年全区14家基层单位完成家庭医生签约12.33万人，全人群签约率18.01%，重点人群签约率41.35%。
家庭医生签约团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成。各单位根据当地行政村（社区）服务人口、服务半径、重点人群分布等情况，按照网格化管理的要求，科学合理划分服务网格或片区，负责组建相应签约服务团队。目前，全区共组建服务团队95个，参与签约服务的团队成员达654人。
服务团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的个性化健康管理服务。基本医疗涵盖常见病和多发病的诊治、合理用药、就医路径指导和预约转诊等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生项目和重大公共卫生项目等。健康管理服务主要针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，包括健康评估、健康体检、康复指导与训练、家庭病床（护理）、中医药适宜技术应用等，对行动不便且确有需求的签约居民，提供适宜的上门诊疗服务。新北区与市四院、武进医院建立了双向转诊“绿色通道”，共有82名专家加入技术支持专家团队。
河海街道社区卫生服务中心作为2016年省试点单位，其“健康管家”服务模式得到省、市肯定。2016年，河海街道结合实际情况，首先在阳光社区、富都社区试行家庭医生签约式服务，成立了由“一位全科医生、一位社区护士、一位公卫医师、一位健康管家”为核心的家庭医生签约服务团队，每个小区楼道张贴公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。截至2016年12月，河海街道共召开专题会议10场、推进会3场；组建团队8个，团队成员32人；培训会3次，培训101人次。
做精做优，再上台阶
今年7月，常州市出台《关于深入开展家庭医生签约服务的实施意见（试行）》。新北区以此为契机，迅速行动，日前召开了全区家庭医生签约服务工作推进会，多措并举推动该项工作再上新台阶。
根据省市统一部署要求，到2017年底，全区以镇（街道）为单位，家庭医生签约服务覆盖率达30%，重点人群签约服务覆盖率达70%。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现全覆盖。
下阶段，新北区将进一步完善签约服务具体内涵，做优做精签约服务包。市级层面统一制定了基本公共卫生、基本医疗和健康管理三大类共8种服务包。基本公共卫生服务包涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务，免费提供给签约居民；健康管理服务包主要针对健康人群，在基本公共卫生服务包基础上增加健康体检、血压血糖测定、上门服务、转诊服务等内容；基本医疗服务包包含孕产妇、0-6岁儿童、老年人、高血压患者、糖尿病患者和高血压+糖尿病患者等6种类型，服务内容在基本公共卫生服务包的基础上增加个性化服务。基层医疗卫生机构可根据自身能力和居民服务需求,在市服务包基础上增加部分服务项目，制定不同类型的个性化签约服务包。
为增强签约服务吸引力，后期将在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策。就医方面，家庭医生团队要主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源。用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。医保方面，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者，可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民主动参与签约服务的意愿。
新北区将继续深入推进区域医联体及专科型医联体内涵建设，加快推进以市四院为平台的区域临床检验中心、心电诊断中心、病理诊断中心、远程会诊中心建设，实现区域资源共享，为家庭医生团队提供技术保障。同时强化智慧医疗支持，完善区域医疗卫生信息平台建设，建立健全分级诊疗信息平台和家庭医生服务支持系统，实现居民签约、服务包选择、健康档案、电子病历、随访、诊疗服务等信息共享和业务协同。通过智能客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务，增强群众对签约服务的获得感。
