江苏淮安：“医”你所愿 “保”障无虞

来源：淮安市医疗保障局 淮安市广播电视台 日期： 2022-02-17

2021年，江苏省淮安市医保部门结合党史学习教育，坚持以“深化制度改革、保障民生发展、维护基金安全”为主线，看牢群众看病就医的“钱袋子”，兜住群众健康和幸福。

截至去年底，淮安全市基本医疗保险、生育保险参保人数分别达504.60万人、64.51万人，其中城镇职工医保、城乡居民医保参保人数分别达98.72万人、405.88万人，基本医疗保险覆盖率已超过98%。

深化改革提质效 擦亮淮安“金招牌”

在国家医保局日前公布的DIP付费示范城市名单上，淮安榜上有名，成为全国12家DIP改革示范城市、江苏省唯一。

淮安坚持机制创新，强力推进医保支付方式改革、推动药品医用耗材招采和医疗服务价格制度改革。持续优化细化病种分值结算办法，推进DIP结算系统建设，打造按病种分值付费升级版。形成DIP本地目录库，包括3886组核心病种、2248组综合病种，目标覆盖99%以上病例。探索紧密型县域医共体建设，推动轻症病种下沉基层，完善医保多元复合支付方式改革。淮安在全省首创单病种费用监测发布机制，将全市10家主要医疗机构12个病种纳入首批监测范围，通过各医疗机构病种出院明细“晒、比、评、改”，约束诊疗收费行为，12个单病种预期平均降幅在2%-15%不等，最高降幅28%。药品耗材集采政策扎实落地。淮安还对医疗机构药品耗材使用进行实时监管、定期通报，国家集采的支架产品以及省采多项品种于2021年陆续落地执行，全年为淮安百姓节约医疗费用2.85亿元。

基金监管聚合力 守好百姓“钱袋子”

淮安坚持常态长效，健全基金监管机制，推动部门联动监管、第三方联查督办、纪委监委协同监管和分值控费促监管，形成了基金监管“共管联办”新模式。国家医保基金监管方式创新试点总结评估位居全国前列、获评“优秀”，基金监管多项指标居全省第一。

淮安在医药购销领域试行“智慧监管”模式，借助大数据分析、智能监管手段，开展精准监督。涟水县纪委监委结合筛选出的35类268项重点医药耗材目录及医疗系统干部廉政档案，在“淮安医保数据挖掘分析系统”中嵌入“纪委监委监督”模块，通过大数据比对，挖掘可能涉及医药购销领域腐败的问题线索，建立医药耗材引进、使用、管理全过程监管机制。

2021年，淮安市处理违规医药机构1685例，追回、拒付、处罚9631.34万元；移交司法、纪检机关42例，媒体公开曝光典型案例427例；医药机构（参保人）严重失信4例、一般失信161例。

惠民举措释红利 倍增群众获得感

日前，涟水县全民健康补充医疗保险——“涟康保”集中赔付仪式举行，涟城街道271名参保群众现场领取了理赔金。“涟康保”是淮安市首款全民健康补充医疗保险产品，实现了大病保险与基本医保、医疗救助制度的有效衔接。“涟康保”试点首年，参保人数已达27.62万人，理赔17372人次，理赔金额达2821万元。

淮安坚持为民初心，多层次推进医保体系建设，不断提高医保公共服务增效。着力打造“15分钟医保服务圈”。高标准打造3个省级示范点和12个市级示范点，并在镇村两级同步推进全市32个基层医保服务站点建设，实现江苏医保经办政务服务32项事项清单权限下放全覆盖，累计办件量1.37万件，提供业务咨询3.9万余人次。异地就医直接结算实现和全国31个省（自治区、直辖市）、新疆生产建设兵团所有统筹区普通门诊跨省直接结算全覆盖，市内219家定点医疗机构全部纳入国家异地就医联网结算平台，全年异地就医有效备案人数超过10万人，基金支付约10亿元。淮安还在江苏省率先上线运行医保电子凭证，1267家定点零售药店使用医保电子凭证，药店扫码交易笔数60.29万笔，两项数据均位居江苏省第一。

下一步，淮安各级医保部门将进一步统筹疫情防控和医保发展，深化医疗保障制度改革、加快全国统一的信息化标准化建设、打击欺诈骗保、优化医保公共服务，以服务群众实效，温暖人心。